Imię i nazwisko (wymagane)

Indeks umowy (wymagane)

Adres (wymagane)

Telefon (wymagane)

e-mail (wymagane)

data odczytu (wymagane)

Rodzaj licznika
licznik zimnej wodylicznik ciepłej wodylicznik ciepła

Numer licznika

Wartość odczytu (zamiast przecinka proszę wstawiać znak kropki)

Uwagi

Wpisz kod z obrazka powyżej: