Załącznik nr 3 

OFERTA 
najmu komunalnego lokalu użytkowego
składana przez 

...…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………
(imię, nazwisko lub nazwa firmy osoby  fizycznej /lub osób/ prowadzącej/cych dział. gosp. /nazwa spółki cywilnej/spółdzielni socjalnej/ innej organizacji pozarządowej * niepotrzebne skreślić)

w związku z konkursem ofert  na najem komunalnych lokali użytkowych położonych w Poznaniu /w różnych lokalizacjach/ przeznaczonych dla podmiotów prowadzących działalność gospodarczą lub zamierzających rozpocząć prowadzenie działalności
	 
   dotycząca lokalu

………………………………………………………………………………………………
(adres lokalu, powierzchnia) 

lub lokalu (alternatywna lokalizacja - w ramach kwoty wpłaconego wadium)

………………………………………………………………………………………………
(adres lokalu, powierzchnia - alternatywna lokalizacja)

I. Dane podmiotu ubiegającego się o najem:
	l.     pełne dane / imię, nazwisko, nr PESEL, nazwa podmiotu/firmy:

…………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………
2.	 status zatrudnienia /zatrudniony – gdzie, wskazanie okresu trwania umowy, nie zatrudniony, posiadany status bezrobotnego, itp./:
	…………………………………………………………………………………………………………….
3.	forma prawna:….……………………………………………………………………………………
4.	nr w Krajowym Rejestrze Sądowym lub w ewidencji działalności gospodarczej: ……………………………………………………..............................................................................
      data wpisu /rejestracji /utworzenia po raz pierwszy…………………………………………………
      data zakończenia działalności ………………………data wznowienia ……………………………
 przedmiot działalności:.........................................................................................................................         
 ...............................................................................................................................................................
5.	 nr NIP 	nr REGON 	…………………………………………..
6.	dokładny adres zamieszkania lub siedziby: 
	   miejscowość ………………	ul. ………………………………………
	gmina 	powiat …………………………………………………	   
   województwo	. 
	7. tel. kontaktowy: 	faks 	……………………………… 
	e-mail: 	
	8. nazwa banku i numer rachunku bakowego (w przypadku zwrotu wadium):

…………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………
9. nazwiska i imiona osób upoważnionych do podpisywania umowy o najem lokalu:
	 
…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………
10. osoba upoważniona do składania wyjaśnień i uzupełnień dotyczących oferty (imię i nazwisko              oraz nr telefonu kontaktowego):
 …………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………
11. ilość zatrudnionych obecnie osób.........................................................................................................

II. Pozostałe informacje:
1.	informacja o wynajmowanych/zajmowanych lokalach i gruntach od Miasta Poznania                        oraz oświadczenie o niezaleganiu w opłatach za korzystanie z nich (jeśli nie dotyczy, wpisać: nie dotyczy):

...................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

2.	oświadczenie oferenta o zapoznaniu się ze stanem technicznym lokalu:

…………………………………………………………………………………………………………

3.	oświadczenie oferenta o zapoznaniu się z regulaminem konkursu:

…………………………………………………………………………………………………………

4.	szczegółowy opis projektu -  przedstawienie działalności, która będzie prowadzona w lokalu, opis realizowanej działalności, wskazanie stawianych celów, zasięgu działania, przewidywanych efektów i inne ważne zdaniem oferenta informacje:

….…………………………………………………………………………………………………………

....…………………………………………………………………………………………………………

….…………………………………………………………………………………………………………

....…………………………………………………………………………………………………………

….…………………………………………………………………………………………………………

....…………………………………………………………………………………………………………

….…………………………………………………………………………………………………………

....…………………………………………………………………………………………………………

….…………………………………………………………………………………………………………

....…………………………………………………………………………………………………………

….…………………………………………………………………………………………………………

....…………………………………………………………………………………………………………

….…………………………………………………………………………………………………………

....…………………………………………………………………………………………………………

….…………………………………………………………………………………………………………

....…………………………………………………………………………………………………………

5.  oświadczenie oferenta o planowanym zatrudnianiu w czasie trwania umowy najmu pracowników spośród osób bezrobotnych – prosimy wskazać ilość osób (jeśli nie dotyczy, wpisać: nie dotyczy):

…………………………………………………………………………………………………………

6.	szacunkowe dodatkowe nakłady na remont i adaptację lokalu (poza wskazanymi przez Wynajmującego) w kwocie netto wraz z wstępnym zakresem prac:

.....................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................
w tym zaangażowanie środków własnych /podać kwotę netto/: 

.....................................................................................................................................................................
w tym zaangażowanie środków zewnętrznych /podać kwotę netto i źródło finansowania/: 

.....................................................................................................................................................................

7. oświadczenie oferenta, iż wszelkie prace remontowo – budowlane, w tym mające na celu ulepszenie przedmiotu najmu, wykona na własny koszt i ryzyko bez możliwości rozliczenia poniesionych nakładów zarówno w trakcie jak i po rozwiązaniu lub wygaśnięciu stosunku najmu i zrzeka się wszelkich roszczeń z tego tytułu

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

8. oświadczenie oferenta o upoważnieniu ZKZL na podstawie art. 104 ust. 3 ustawy Prawo bankowe            z dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz. U. 2002, Nr 72, poz. 665 z późn. zm.) art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 
09 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych 
(Dz. U. Nr 81, poz. 530 z późn. zm.) do wystąpienia i uzyskania z InfoMonitora Biura Informacji Gospodarczej S.A. z siedzibą w Warszawie, przy ul. Canaletta 4 („InfoMonitor”) informacji gospodarczych o zobowiązaniach, w tym stanowiących tajemnicę bankową, uzyskanych przez InfoMonitor od Związku Banków Polskich – zgodnie z wzorem upoważnienia do wglądu w ZKZL, 
…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………
9. oświadczenie oferenta, iż dane osobowe w ofercie podaje dobrowolnie i wyraża zgodę 
na ich przetwarzanie w zakresie dotyczącym postępowania przy najmie zasobu użytkowego: 

……………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………...
10. oświadczenie oferenta o nieistnieniu okoliczności mogących spowodować egzekucję z majątku Najemcy, w tym również o nieposiadaniu zaległości z tytułu zobowiązań publicznoprawnych:

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………
11. inne dodatkowe propozycje lub informacje: 
…………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………
(pieczęć) 
……………………………………………………………………………………………………
(podpis osoby / osób upoważnionych do składania oświadczeń) 

Załączniki:
1. rekomendacje /wymagane zgodnie z regulaminem konkursu/ szt. …….
Prosimy wskazać nazwy podmiotów udzielających rekomendacje:
…………………………………………………………………………………………………….. 
…………………………………………………………………………………………………….. 
…………………………………………………………………………………………………….. 
…………………………………………………………………………………………………….. 
…………………………………………………………………………………………………….. 

2. biznesplan /wymagane zgodnie z regulaminem konkursu/ - opracowanie winno być przedłożone jako osobny dokument, 
3. kopia dokumentu potwierdzającego wysokość środków własnych, które wnioskodawca zamierza  przeznaczyć na realizację zadania,
4. kopia listu intencyjnego, umowy lub innego dokumentu potwierdzającego pozyskanie środków finansowych zewnętrznych na realizację zadania z wskazaniem źródła, rodzaju finansowania i jego wysokości, w tym zaświadczenie o otrzymaniu jednorazowych środków 
na podjęcie działalności gospodarczej, kopia musi być potwierdzona 
za zgodność z oryginałem przez osoby uprawnione, szt.:………
5. kopia listu intencyjnego, umowy lub innego dokumentu potwierdzającego wsparcie merytoryczne projektu,  kopia musi być potwierdzona za zgodność z oryginałem przez osoby uprawnione, szt.:………
6. dowód dokonania wpłaty wadium (w przypadku złożenia kopii dowodu wpłaty wadium, oferent zobowiązany jest do przedstawienia oryginału na żądanie ZKZL),
7. kopia dokumentów: dowód osobisty, wypis z ewidencji działalności gospodarczej lub KRS 
- z zaznaczoną datą rozpoczęcia działalności lub zakończenia działalności /dla podmiotów planujących wznowienie działalności/, względnie inny dokument rejestrowy, statut, NIP, REGON, umowa spółki cywilnej.
8. ewentualnie dokumenty potwierdzające przygotowanie wnioskodawcy do prowadzenia działalności w wybranym profilu /np. certyfikaty, świadectwa szkolne, dyplomy, zaświadczenia, świadectwa pracy)
9.inne:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………